PD-L1檢測試劑臨床試驗—結果重現性研究注冊審查指導原則
一、前言
近年來，以程序性細胞死亡蛋白1 (Programmed cell death protein 1, PD-1)/程序性死亡配體1 (Programmed death-ligand 1, PD-L1)免疫檢查點抑制劑為主的免疫治療在多個惡性腫瘤中取得了突破性進展，一系列抗腫瘤藥物應用于臨床。PD-L1檢測試劑是目前應用最為廣泛的免疫治療適宜人群篩選和療效預測的生物標志物。免疫組織化學（immunohistochemistry，IHC，簡稱“免疫組化”）檢測是評估腫瘤組織PD-L1表達狀態的一種有效且常用的方法，廣泛應用于多種惡性腫瘤中，以識別或輔助預測可能從免疫治療中獲益的患者。
基于免疫組化法的PD-L1檢測試劑操作程序和結果判讀較為復雜，該類檢測試劑臨床應用的準確性與重復性是產品重要的臨床性能，本指導原則旨在規范產品檢測結果重現性臨床研究的開展。
本指導原則是針對PD-L1檢測試劑結果重現性臨床研究的一般要求，申請人應依據產品的具體特性確定其中內容是否適用。該文件為供申請人和審查人員使用的指導性文件，不涉及注冊審批等行政事項，亦不作為法規強制執行，如有能夠滿足法規要求的其他方法，也可以采用，但應提供詳細的研究資料。本指導原則是在現行法規、標準體系及當前認知水平下制定的，隨著法規、標準的不斷完善和科學技術的不斷發展，本文件相關內容也將適時進行調整。
二、適用范圍
本指導原則適用于基于免疫組化法的PD-L1檢測試劑，該類產品用于定性檢測人中性福爾馬林固定石蠟包埋（FFPE）的腫瘤組織中PD-L1蛋白的表達水平。
三、臨床試驗要求
PD-L1檢測試劑結果重現性臨床研究包括兩部分內容：環比試驗與閱片一致性研究。臨床試驗的開展、方案的制定以及報告的撰寫等均應符合相關法規及《體外診斷試劑臨床試驗技術指導原則》的要求。
（一）臨床試驗設計
1．環比試驗（Ring study）
環比試驗是從病理切片開始，按照試劑說明書進行樣本處理、染色及結果判讀，評價各臨床試驗機構對同一樣本集從染色到結果判斷的一致性。
環比試驗應選擇至少三家臨床試驗機構開展，試驗所需的病例為三家臨床試驗機構共同提供的樣本組成的樣本集。在樣本集構建過程中，每家臨床試驗機構提供的陽性病例、陰性病例及總病例數應相對均衡。每個病例應至少提供足夠三次按照申報產品說明書進行檢測的病理切片數量。
臨床試驗牽頭單位研究者將樣本集中每一病例的病理切片分配至每家臨床試驗機構，保證每家臨床試驗機構均能夠對該病例按照申報產品說明書進行至少一次染色并報告結果。因此，每家臨床試驗機構均能對樣本集中所有病例的病理切片進行染色及結果判讀。
各臨床試驗機構收到臨床試驗牽頭單位分配的病理切片后，選擇具有一定資歷的研究者，按照申報產品說明書的要求對病理切片進行染色及結果判讀。針對整個樣本集的染色建議盡快完成。三家臨床試驗機構通過對樣本集中病理切片進行染色及判讀，最終各機構的數據形成環比試驗的數據集，用于后續統計分析。環比試驗設計見圖1。
2．閱片一致性研究
閱片一致性研究的對象為經申報產品按照產品說明書進行染色的病理切片，各臨床試驗機構研究者根據產品說明書中結果判讀方法對切片進行判讀，評價不同研究者對染色切片判讀結果的一致性。
閱片一致性研究應選擇至少三家臨床試驗機構，研究內容包括：機構內同一病理醫師閱片一致性研究、機構內不同病理醫師閱片一致性研究、不同機構間病理醫師閱片一致性研究。各臨床試驗機構可根據臨床試驗內容，在科學設計的前提下將上述閱片一致性研究合并進行，但應在臨床試驗方案中明確各機構不同研究者參與的具體研究內容，臨床試驗應嚴格按照臨床試驗方案進行。
2.1機構內同一病理醫師閱片一致性研究
機構內同一病理醫師閱片一致性研究應在三家臨床試驗機構開展，每家臨床試驗機構針對本機構所提供的臨床試驗所需的已完成染色的病理切片進行本研究。用于臨床試驗的病理切片應包括判讀結果為陽性的切片及判讀結果為陰性的切片。
每家臨床試驗機構選擇一名一定資歷的病理醫師對該機構入組的所有病理切片進行3次判讀，每次判讀間隔一定的時間，同一病理醫師的不同次閱片結果組成分析數據集。機構內同一病理醫師閱片一致性試驗設計如圖2。
2.2機構內不同病理醫師閱片一致性研究
機構內不同病理醫師閱片一致性研究應在三家臨床試驗機構開展。每家臨床試驗機構針對本機構所提供的臨床試驗所需的已完成染色的病理切片進行本研究。用于臨床試驗的病理切片應包括判讀結果為陽性的切片及判讀結果為陰性的切片。
每家臨床試驗機構選擇3名不同資歷的病理醫師參與臨床試驗，臨床試驗過程中由每名病理醫師對該機構入組的所有病理切片進行判讀，所有病理醫師的閱片結果組成分析數據集。機構內不同病理醫師閱片一致性試驗設計如圖3。
2.3不同機構間病理醫師閱片一致性
不同機構間病理醫師閱片一致性研究應在三家臨床試驗機構開展。臨床試驗所需病理切片為三家臨床試驗機構共同提供的切片組成的切片集，在切片集構建過程中，每家臨床試驗機構提供的陽性切片、陰性切片及總切片數應相對均衡。每張病理切片應為按照申報產品說明書進行染色的病理切片。
各臨床試驗機構根據臨床試驗進展開展切片集的閱片，建議每家臨床試驗機構完成全部閱片后，再將切片集轉運至下一家機構。保證每家臨床試驗機構研究者均能對切片集中所有病例的病理切片根據產品說明書要求進行結果判讀。
各臨床試驗機構收到切片集后，選擇具有一定資歷的研究者，按照申報產品說明書的要求對病理切片進行結果判讀。三家臨床試驗機構對切片集中所有病理切片判讀，最終各結構的數據形成閱片一致性研究的數據集，用于后續統計分析。不同機構間病理醫師閱片一致性試驗設計如圖4。
（二）受試者選擇及樣本收集
環比試驗與閱片一致性研究入組的受試者應為產品預期適用人群，如待評價產品PD-L1檢測試劑盒預期用途為定性檢測中性福爾馬林固定石蠟包埋（FFPE）的食管鱗狀細胞癌（ESCC）組織中的PD-L1蛋白表達，則入組病例應為臨床明確診斷為食管鱗狀細胞癌的病例。
為了更加科學的評價產品性能，各部分研究均應包含部分PD-L1表達陽性閾值臨近范圍內病例（用于指導抗腫瘤藥物使用的閾值），該部分病例所占比例應不少于陽性病例的30%。
（三）機構和人員
臨床試驗機構應獲得國家藥品監督管理局備案認可。臨床試驗機構應具有嚴格的質量管理體系，執行實驗室內部日常質量控制。
臨床試驗中應根據試驗設計設定不同資歷的病理醫師參與試驗，病理醫師資歷劃分應合理。
（四）樣本量估算
臨床試驗應進行科學的樣本量估算，建議采用參數估計的方法估算樣本量，樣本量估算過程建議設定合理置信水平和允許誤差?？刹捎萌缦鹿剑?/p>
公式中n為樣本量，Z1-α/2為置信度標準正態分布的分位數，P為評價指標預期值，Δ為P的允許誤差大小。
如研究者采用其他的合理的樣本量估算模型，在進行合理解釋的前提下亦可采用。
1.環比試驗
各機構檢測結果的陽性符合率應不低于85%，陰性符合率應不低于85%，置信水平取0.05。研究者應設定合理的Δ值，據此估算環比試驗所有成對比較結果中陽性病例數及陰性病例數。在保證合理的允許誤差的前提下，臨床試驗中，環比試驗樣本集中樣本例數不應低于60例，其中陽性不應低于30例，陰性病例不低于30。環比試驗樣本集構建過程中，提供的陽性樣本及陰性樣本應盡量均衡。
2.閱片一致性研究
2.1機構內同一病理醫師閱片一致性研究、不同病理醫師閱片一致性研究
該部分研究應以每個臨床試驗機構為單位，進行樣本量估算。樣本量估算過程中應選定合理的主要評價指標，如基于與參考結果的一致性評價或成對結果的一致性評價。各機構可以采用同一病理醫師多次閱片匯總統計或不同病理醫師匯總統計的陽性一致率（或平均陽性一致率）、陰性一致率（或平均陰性一致率）進行陽性及陰性病例的估算，最終入組的病例應為估算病例的1/3。樣本量估算過程應相關參數的設定應科學、合理，該部分研究臨床性能不應低于環比試驗，置信水平取0.05。研究者應設定合理的Δ值，當預期值更高時還應考慮更優的精度。
2.2不同機構間閱片一致性研究
該部分研究應以三家機構提供的切片集進行樣本量估算，樣本量估算過程中主要評價指標的選擇應為每家臨床試驗機構與參考方法或與其他機構對比的陽性一致率、陰性一致率。樣本量估算過程中相關參數的設定應科學、合理，該部分研究臨床性能不應低于環比試驗，不應高于機構內同一病理醫師閱片一致性研究、不同病理醫師閱片一致性研究，置信水平取0.05。研究者應設定合理的Δ值，當預期值更高時還應考慮更優的精度。據此估算的樣量應為本研究切片集樣本量，切片集由三家臨床試驗機構提供，各機構提供的陰性及陽性切片的數量應相對均衡。
2.3在科學合理設計的前提下，機構內同一病理醫師閱片一致性研究、不同病理醫師閱片一致性研究及不同機構間閱片一致性研究三個研究中切片可重復使用。重復使用切片過程中應避免同一病理醫師在短時間內對同一張切片多次判讀。
（五）評價指標及統計分析
環比試驗及閱片一致性研究統計方法為一致性評價，可采用四格表分析的方法。包括與參考結果的一致性評價及成對結果的一致性評價。參考結果一般為同一樣本或同一個染色切片在不同閱片者判讀過程中，出現頻率最多的結果。與參考結果對比過程中主要評價考核試劑與參考結果的陽性一致率（PPA）、陰性一致率（NPA）、總一致率（OA）。成對結果的一致性評價主要評價研究者兩兩成對比較的結果，成對一致性評價指標為平均陽性一致率（APA）、平均陰性一致率（ANA）、平均總一致率（OA）。上述統計分析應采用合理的方法進行置信區間的估算。
1．環比試驗
環比試驗的統計分析主要為各臨床試驗機構間結果的兩兩成對比較，成對分析包括以下三組：機構1與機構2、機構2與機構3、機構3與機構1。以第一組機構1與機構2成對分析為例，以機構1的結果為準，以四格表形式統計機構2結果與機構1結果的一致率，包括陽性一致率及陰性一致率。根據上述方法分析機構2與機構3、機構3與機構1的一致率。最終將三組結果匯總，分析環比試驗的平均陽性一致率、平均陰性一致率及平均總一致率。
2．閱片一致性研究
閱片一致性研究統計分析包括與參考結果的一致性評價及成對結果的一致性評價。
2.1 機構內同一病理醫師閱片一致性研究
與參考結果的一致性評價，每張病理切片的參考結果為本機構同一位病理醫師多次閱片結果中，出現頻率最多的結果。病理醫師單次閱片結果分別與該參考結果進行比對，評價陽性一致率、陰性一致率及總一致率，三次閱片結果匯總為該機構同一病理醫師閱片一致性，三家機構結果匯總為所有機構同一病理醫師閱片一致性研究。
同一病理醫師成對結果的一致性評價，評價過程包括三組：第1次閱片與第2次閱片、第2次閱片與第3次閱片、第3次閱片與第1次閱片。以第一組第1次閱片與第2次閱片成對分析為例，以第1次閱片的結果為準，以四格表形式統計第2次閱片的結果與第1次閱片結果的一致率，包括陽性一致率及陰性一致率。根據上述方法分析第2次閱片與第3次閱片、第3次閱片與第1次閱片的一致率。最終將三組結果匯總，分析機構內同一醫生閱片的平均陽性一致率、平均陰性一致率及平均總一致率。三家機構結果匯總為所有機構同一病理醫師閱片一致性研究。
2.2機構內不同病理醫師閱片一致性研究
與參考結果的一致性評價，每張病理切片的參考結果為本機構三位病理醫師閱片結果中，出現頻率最多的結果。具體分析方法可參考本節2.1機構內同一病理醫師閱片一致性研究。
成對結果的一致性評價，評價過程包括三組：病理醫師1與病理醫師2、病理醫師2與病理醫師3、病理醫師3與病理醫師1。具體分析方法可參考本節2.1機構內同一病理醫師閱片一致性研究。
2.3機構間病理醫師閱片一致性研究
與參考結果的一致性評價，每張病理切片的參考結果為不同機構病理醫師閱片結果中，出現頻率最多的結果。具體分析方法可參考本節2.1機構內同一病理醫師閱片一致性研究。
成對結果的一致性評價，評價過程包括三組：機構1閱片結果與機構2閱片結果、機構2閱片結果與機構3閱片結果、機構3閱片結果與機構1閱片結果。具體分析方法可參考本節2.1機構內同一病理醫師閱片一致性研究。
（六）原始數據
1.提交病例數據匯總表，內容應至少包括：性別、年齡、病理診斷結果、研究者判讀結果等。
2.提交入選樣本染色代表性彩色圖片，并對染色特點包括組織形態、染色強度和背景染色特點進行簡要評述。
（七）偏倚控制
為了控制臨床試驗的偏倚，各部分研究過程中應針對病例/切片應進行設盲，使研究者在試驗過程中不知曉受試者疾病診斷或其他相關檢測等信息，從而避免引入偏倚。
在進行同一病理醫師閱片一致性研究過程中，病理醫師在進行下一次閱片時應保留一段時間的記憶清除期（脫敏期），此段時間一般不少于兩周。
同一病理醫師閱片一致性研究過程中，每次閱片時建議人為納入一定數量的不同的干擾病例。干擾病例應同時具有陽性和陰性病例，將干擾病例混入分析組中，使研究者同時針對分析組中的病例及干擾病例進行操作，但干擾病例結果不納入統計分析。
（八）質量控制
臨床試驗開始前，建議進行相關培訓，以確保研究者熟悉并掌握相關試驗方法的操作、儀器、技術性能等，最大限度控制試驗誤差。整個試驗過程都應處于有效的質量控制下，最大限度保證試驗數據的準確性及可重復性。
臨床試驗中應制定嚴格的樣本轉運方案，確保樣本轉運過程不對臨床試驗產生影響，樣本轉運過程中應做好樣本交接記錄，各臨床試驗機構的樣本應能夠溯源。
臨床試驗應嚴格按照產品說明書進行操作，應根據相關要求進行必要的HE染色，應設置合理對照。
四、起草單位
國家藥品監督管理局醫療器械技術審評中心。
五、參考文獻
1.《體外診斷試劑臨床試驗技術指導原則》（國家藥品監督管理局通告2021年第76號），2021年9月28日。
2.Xiao-Hua Zhou，Nancy A.Obuchowski，Donna K.McClish. 診斷醫學中的統計學方法（第二版） [M].北京:高等教育出版社，2016。
3.李衛.醫療器械臨床試驗統計方法（第二版） [M].北京:科學出版社，2016。