對于醫療器械注冊產品來說，第二類醫療器械是中風險產品，第三類醫療器械是高風險產品。對于高風險的第三類醫療器械注冊是否可以采用同品種臨床評價方式，在2022年之前，不是說不行，而是一個極具挑戰性事項。但我們看到，國家自2021年起，對同品種臨床評價這種方式在大力推廣，具備可行性的第三類醫療器械注冊產品，也可以采用同品種臨床評價這種方式。
對于醫療器械注冊產品來說，第二類醫療器械是中風險產品，第三類醫療器械是高風險產品。對于高風險的第三類醫療器械注冊是否可以采用同品種臨床評價方式，在2022年之前，不是說不行，而是一個極具挑戰性事項。但我們看到，國家自2021年起，對同品種臨床評價這種方式在大力推廣，具備可行性的第三類醫療器械注冊產品，也可以采用同品種臨床評價這種方式。
2023年8月4日，國家藥監局發布《醫用X射線診斷設備（第三類）同品種臨床評價注冊審查指導原則》，為如何開展第三類醫療器械同品種臨床評價提供了標桿和參考。
醫用X射線診斷設備（第三類）同品種臨床評價注冊審查指導原則
本指導原則旨在指導注冊申請人對醫用X射線診斷設備（第三類）開展同品種臨床評價，同時也為技術審評部門審評醫用X射線診斷設備（第三類）同品種臨床評價資料提供參考。
本指導原則是對醫用X射線診斷設備（第三類）同品種臨床評價的一般要求，申請人需依據產品的具體特性確定其中內容是否適用。若不適用，需具體闡述理由及相應的科學依據，并依據產品的具體特性對注冊申報資料的內容進行充實和細化。
本指導原則是供注冊申請人和技術審評人員使用的指導性文件，但不包括審評審批所涉及的行政事項，亦不作為法規強制執行，需在遵循相關法規的前提下使用本指導原則。如果有能夠滿足相關法規要求的其他方法，也可以采用，但是需要提供詳細的研究資料和驗證資料。
本指導原則是在現行法規和標準體系以及當前認知水平下制定的，隨著法規和標準的不斷完善，以及科學技術的不斷發展，本指導原則的相關內容也將進行適時的調整。
一、適用范圍
本指導原則適用于管理類別為III類的醫用血管造影X射線機、移動式C形臂X射線機、透視攝影X射線機、口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備、肢體錐形束計算機體層攝影設備。按現行《醫療器械分類目錄》[1]，上述產品分類編碼均屬于06-01。
其中，移動式C形臂X射線機、透視攝影X射線機均已列入《免于臨床評價醫療器械目錄（2021年）》[2]（簡稱《目錄》），本指導原則適用于《目錄》以外的具有數字化體層攝影功能的移動式C形臂X射線機、透視攝影X射線機的同品種臨床評價工作，具有數字化體層攝影功能的移動式O形/G形臂X射線機亦可參照本指導原則的適用要求進行臨床評價。
本指導原則涉及的口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備內容是對已發布《口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備注冊技術審查指導原則》[3]《口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備臨床評價技術審查指導原則》[4]相關內容的修訂。
注冊申請人需全面評價產品的硬件、軟件的功能?？紤]產品和功能的多樣性，本指導原則僅就產品的醫學影像質量，有針對性的提出和規范了臨床評價要求。
若擬申報產品與境內已上市產品相比，某關鍵器件（含軟件）具有全新的技術特性，或擬申報產品具有全新的臨床適用范圍，若不能通過非臨床研究數據、人體影像樣本數據等證據資料證明申報產品的安全性和有效性，注冊申請人需要考慮通過臨床試驗來獲得臨床數據。
二、基本原則
注冊申請人需遵循科學、客觀的原則，根據申報產品實際情況確定臨床評價路徑，依據《醫療器械臨床評價等同性論證技術指導原則》[5]，提供相應的臨床評價資料。
注冊申請人通過同品種比對的方式開展臨床評價，需針對擬申報產品和同品種產品之間的差異性，提供有效的科學證據，以評價差異性是否對申報產品的安全性和有效性產生不利影響。一般而言，差異性對圖像質量的影響需提供實驗室數據（如模體試驗）等非臨床研究數據，必要時需提供人體影像樣本等數據予以確認。模體試驗要求詳見本指導原則第四章節，人體影像樣本的確認要求詳見本指導原則第五章節。
三、同品種臨床評價
醫療器械注冊申請人可選擇一個或多個同品種產品，并根據產品特征選擇合適的對比項目，基于詳實的研究結果，分析擬申報產品和同品種產品是否存在差異。對比項目包括但不限于附件1所述。
針對擬申報產品與同品種產品的差異，注冊申請人需分析差異性是否對產品的安全性和有效性產生不利影響，將擬申報產品自身的數據作為支持性資料。注冊申請人還需進一步評價差異是否影響圖像質量，以及上述影響的程度和范圍，必要時提供模體試驗結果、人體影像樣本數據進行確認。
若關鍵部件（如X射線管組件或X射線管、高壓發生器、探測器、限束器等），或調整掃描參數（如新增管電壓檔位）等差異影響圖像質量，注冊申請人需開展相應模體試驗，根據模體圖像分析擬申報產品和同品種產品在成像性能方面的差異性。原則上，擬申報產品性能指標不應顯著低于同品種產品。擬申報產品模體圖像的性能指標不低于同品種產品時，則擬申報產品可視為符合預期的臨床應用要求；擬申報產品模體圖像的性能指標低于（全部或部分性能指標低于）同品種產品，注冊申請人需要提供人體影像樣本予以確認，或提供等效研究的臨床文獻和資料。
產品同品種評價路徑詳見附件2。
四、模體試驗基本原則
模體試驗需遵循以下原則：
（一）基本原則
注冊申請人根據對比差異實施模體試驗，模體試驗方案需充分驗證擬申報產品和同品種產品的差異性。
（二）試驗目的
模體試驗目的是獲得擬申報產品與同品種產品圖像質量/性能指標的比較。
以移動式C形臂X射線機為例，需至少評價三維成像空間分辨率，需在臨床典型協議[1]（以下簡稱協議）下進行評價。
（三）試驗條件
擬申報產品和同品種產品的試驗條件需一致；需在相同的協議下進行試驗，選取的協議需具有可比性和合理性。
（四）試驗方法
醫用血管造影X射線機的模體試驗可參考《YY/T 0740 醫用血管造影X射線機專用技術條件》[6]第5.4、5.5章節，移動式C形臂X射線機的模體試驗可參考《YY/T 0744 移動式C形臂X射線機專用技術條件》[7]第5.4.13章節，口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備的模體試驗參考《YY/T 0795 口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備專用技術條件》[8]，肢體錐形束計算機體層攝影設備、透視攝影X射線機的數字化體層攝影功能的模體試驗具體要求由注冊申請人制定。
（五）試驗報告模板
模體試驗報告模板見附件3。
五、人體影像確認基本原則
（一）評價對象
需基于人體的圖像進行評價，注冊申請人需說明獲取的人體圖像的具體信息，保證提供的圖像的真實性。
（二）評價人員
醫用血管造影X射線機需由符合其預期臨床應用場景的醫生閱片，如介入操作或放射科醫生；
移動式C形臂X射線機需由符合其預期臨床應用場景的醫生閱片，如骨科醫生；
口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備需由符合其預期臨床應用場景的醫生閱片，如口腔放射科醫生；
肢體錐形束計算機體層攝影設備需由符合其預期臨床應用場景的醫生閱片，如放射科或骨科醫生；
透視攝影X射線機的數字化體層攝影功能需由符合其預期臨床應用場景的醫生閱片，如放射科或骨科醫生。
需由有經驗的醫生閱片。
（三）評價部位影像數量
1.常規應用
醫用血管造影X射線機的人體影像需覆蓋申報的模式（透視、攝影、血管造影）及部位（如頭部、心臟、腹部、四肢等）。其中，透視、攝影的影像數量不少于10幅，血管造影的影像數量不少于10幅，若申報冠脈，其冠脈模式下影像數量不少于10幅?？偟挠跋駭盗坎簧儆?0幅[9]。
肢體錐形束計算機體層攝影設備的人體影像需覆蓋申報的部位（如四肢），總的影像數量不少于10幅。
口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備的人體影像樣本量例數符合《口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備臨床評價技術指導原則》[4]相關章節內容。
2.特殊應用：數字化體層攝影功能
醫用血管造影X射線機的人體影像需覆蓋申報的血管、軟組織，血管、軟組織的影像數量各不少于10幅?？偟挠跋駭盗坎簧儆?0幅[9]。
移動式C形臂X射線機的人體影像需覆蓋申報的骨與關節（如脊柱、四肢等），總的影像數量不少于30幅[9]。
透視攝影X射線機的數字化體層攝影功能需覆蓋申報的骨與關節、軟組織等，總的影像數量不少于30幅[9]。
3.其它
若某部位影像可代表其它部位，注冊申請人需結合臨床意義進行詳細說明，并針對該部位進行驗證。
經分析僅影響到某部分部位或應用，驗證影像數量需至少滿足部分要求。
（四）閱片方式
申請人需至少采用雙人獨立評價的方式，若同一圖像的兩份評價結果不一致時，以較低評價為準；也可采用高水平第三人仲裁。若選用仲裁判定方式，需明確規定仲裁判定標準。
若由術中操作醫生完成醫用血管造影X射線機、移動式C形臂X射線機的圖像質量評價，評價方式可考慮操作醫生的獨立評價。
（五）影像評估標準
醫用血管造影X射線機的各部位影像評估標準參考《醫用X射線診斷設備（第三類）注冊技術審查指導原則（2016年修訂版）》[10]相關章節內容，口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備的各部位影像評估標準參考《口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備注冊技術審查指導原則》[3]相關章節內容。
用于術中的移動式C形臂X射線機的數字化體層攝影功能在骨科應用的各部位影像評估標準可參考附件4表1，用于臨床常規檢查的肢體錐形束計算機體層攝影設備的各部位影像評估標準可參考附件4表2，數字化體層攝影功能的血管部位影像評估標準、軟組織影像評估標準可分別參考附件4表3、表4。
（六）影像評分量表
推薦使用李克特（Likert）量表評估圖像質量。若采用1-3分制法，每份影像評分需不低于2分；若采用李克特（Likert）1-5分制法，每份影像評分需不低于3分。
以李克特三分法為例，若評價單獨的影像，推薦使用表1格式進行評價，具體如下：
表1 影像評分表
若評價與境內已上市產品相比使用的某種新技術，需評價使用某種新技術前后的影像質量差異，推薦使用表2格式進行評價，具體如下：表2 影像評分表
評分 | 項目 |
3分 | 使用某種技術后圖像質量明顯優于使用某種技術前圖像質量，可用于診斷 |
2分 | 使用某種技術后圖像質量基本等同于使用某種技術前圖像質量，可用于診斷 |
1分 | 使用某種技術后圖像質量低于使用某種技術前，圖像質量差，不能診斷，不滿意 |
（七）獲取臨床影像的條件
需覆蓋所有配置，以及頭部、心臟、腹部、四肢協議（不包括兒童），相關模板和要求詳見附件5。
（八）倫理要求
人體影像確認研究（含獲取人體圖像的過程）需符合研究所在地法規的要求。對于造影檢查，須嚴格執行相關要求和操作規程，做好處理搶救過敏及毒性反應的準備工作。
六、其它
若申報產品包含的某一軟件功能模塊曾跟隨其它產品或作為獨立軟件在中國境內已上市，則申請人需評價該軟件功能模塊是否對申報產品的兼容性產生了影響。若評估無影響，申請人可提供該軟件功能模塊的境內上市證明性資料，包括注冊證、產品技術要求、說明書相關章節等，并說明兩者的實質等同性。
七、術語
數字化體層攝影是基于平板探測器技術與數字圖像重建算法，生成目標組織的三維立體結構或多個斷層影像的體層成像方法。
數字化體層攝影包括三維數字減影血管造影、三維成像、錐形束計算機體層攝影和斷層融合攝影等技術，廣泛應用于血管介入、疾病檢查、術中成像等臨床場景。
八、參考文獻
[1]原國家食品藥品監督管理總局.醫療器械分類目錄：總局關于發布醫療器械分類目錄的公告2017年第104號[Z].
[2]國家藥品監督管理局.免于臨床評價醫療器械目錄：國家藥監局關于發布免于臨床評價醫療器械目錄的通告2021年第71號[Z].
[3]原國家食品藥品監督管理總局.口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備注冊技術審查指導原則：總局關于發布醫用磁共振成像系統臨床評價等4項醫療器械注冊技術審查指導原則的通告2017年第6號[Z].
[4]國家藥品監督管理局.口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備臨床評價技術指導原則：關于發布眼科高頻超聲診斷儀注冊技術審查指導原則等4項指導原則的通告2019年第10號[Z].
[5]國家藥品監督管理局.醫療器械臨床評價等同性論證技術指導原則（2021）：國家藥監局關于發布醫療器械臨床評價技術指導原則等5項技術指導原則的通告2021年第73號[Z] .
[6]YY/T 0740-2022,醫用血管造影X 射線機專用技術條件[S].
[7]YY/T 0744-2018,移動式C形臂X射線機專用技術條件[S].
[8]YY/T 0795-2022,口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備專用技術條件[S].
[9]Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff. Center for Devices and Radiological Health . [EB/OL].(2016-09-01)[2022-10-17].https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/guidance-submission-510ks-solid-state-x-ray-imaging-devices.
[10]原國家食品藥品監督管理總局.醫用X射線診斷設備（第三類）注冊技術審查指導原則（2016年修訂版）：總局關于發布高頻手術設備等6個醫療器械注冊技術審查指導原則的通告2016年第21號.
[11]臨床典型協議著眼于臨床應用，應考慮臨床常規應用時的掃描條件。
更多有關第三類醫療器械同品種臨床評價服務需求，歡迎您隨時方便與杭州證標客醫藥技術咨詢有限公司聯絡，聯系人：葉工，電話：18058734169，微信同。